白癜风中药 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/180428/6199962.html年LouisCaplan首次提出分支动脉粥样硬化病（Branchatheromatousdisease，BAD）这个概念，用来描述由于动脉粥样硬化引起颅内深穿支动脉开口处的严重狭窄或闭塞，从而导致的急性缺血性脑卒中?颅内分支动脉粥样硬化病常发生早期神经功能恶化（Earlyneu-rologicaldeterioration，END），易导致患者神经功能预后不良，是导致患者残疾的1个重要原因?
临床上当发现患者脑内小的深部梗死灶时大多数神经内科医生将其归因于以下三种病因：（1）穿支动脉病变—由高血压导致脂质透明样变性而引起的腔隙性脑梗死（lacunarinfarction，LI）；（2）颅内外主干动脉的狭窄导致分支动脉血流灌注减少；（3）来源于心脏的栓子阻塞颅内分支动脉近端?但Caplan认为这种传统的诊断思维忽略了第4种可能的机制，即分支动脉粥样硬化导致的闭塞，就此提出了颅内分支动脉粥样硬化病的概念?
近年来，高分辨率磁共振（HighResolutionMagneticResonanceImaging，HRMRI）等技术的出现可以显示关于颅内动脉壁改变的更多细节，比如穿支动脉及载体动脉的斑块情况，这给颅内分支动脉的研究带来新的手段?本文就颅内分支动脉粥样硬化病的概念、病理机制、临床特点进行综述?
概念
分支动脉粥样硬化病（Branchatheromatousdisease，BAD）是指颅内分支动脉开口处由于动脉粥样硬化导致其狭窄或闭塞所引起的病变，是急性缺血性脑卒中的1个类型?
与之相关的动脉主要有豆纹动脉（lenticulostriateartery，LSA）、脉络膜前动脉、Heubner动脉、丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉、脑桥旁正中动脉（paramedianpontineartery，PPA）?由于豆纹动脉和脑桥旁正中动脉供血区恒定，具有特殊的影像学表现，因此对于BAD的相关研究多数基于这2条动脉，并且有日本学者将其分为前循环型（LSA型）与后循环型（PPA型）?
病理机制
Caplan等总结尸检结果，将BAD的病理学机制概括为以下3点
?位于分支动脉开口处形成的动脉粥样硬化斑块；
?载体动脉粥样硬化斑块阻塞分支动脉开口；
?载体动脉粥样硬化斑块延伸至分支动脉开口?
年Tatsumi等对1例生前MRI诊断的BAD患者进行尸检，MRA无明显狭窄，但组织学上却存在基底动脉动脉硬化背景下形成的连接斑块?
发病率及危险因素
研究表明，颅内动脉硬化最常发生于亚洲?西班牙和非洲地区?BAD根本病因在于动脉粥样硬化，其在亚洲的发病率较高，既往关于发病率的研究显示了不同的结果?
Men等对例急性缺血性脑卒中患者进行筛选，其中例患者被定义为BAD，其发病率为15.09%?日本学者Takahashi等在一项回顾性研究中收录了例患者，其中BAD的发病率为14.3%，此研究还显示LSA型发生率约为PPA型的3倍?在国内的一项最新研究中其发病率为9.74%?
BAD的危险因素包括一般血管危险因素如高血压病?糖尿病?吸烟?高脂血症等?各个危险因素对其影响报道不一。从目前研究结果看，高血压病和糖尿病是颅内动脉粥样硬化和缺血性脑卒中的独立危险因素。近年来一些研究发现脑白质疏松与小血管病变相关?
BAD与早期神经功能恶化
从文献报道看，BAD发生早期神经功能恶化（Earlyneurologicaldeterioration，END）的发生率较高，Sun等发现END发生率可达39.4%，而Yamamoto等发现END的发生率为40.46%?
尽管早期神经功能恶化的机制还不明确，但也提出了很多假说，包括局部血管形成?局部血脑屏障破坏?脑水肿?炎症反应?兴奋性毒性等?目前对于END还没有1个明确的定义，不同研究对其进行的定义缺乏一致性，如症状开始到什么时间可以定义为“早期”还没有共识，但大多数研究是基于临床症状的恶化，多以美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthstrokescale，NIHSS）评分作为测量?
诊断及影像学特点
在以往的多数研究中BAD的诊断依靠影像学特征，在LSA型为梗死灶长径≥15mm，层数≥3个，值得注意的是切片的厚度在以往的研究中各有不同；PPA型通常为脑桥单侧梗死灶延伸至腹侧脑桥表面?
由于动脉存在适应斑块发展的血管重构Glagov现象[，而常规检查只能显示动脉管腔图，并不能了解血管内壁的变化?随着影像学的发展，HRMRI越来越多地被用于颅内血管的检查，年Klein等对17例后循环型BAD患者利用HRMRI检查进行研究，其MRA显示无狭窄，但发现75%的患者存在基底动脉斑块?
另一项研究中Chung等对15例皮质下小梗死患者进行HRMRI研究，在MRA显示无血管病变的基础上发现了9例患者存在基底动脉分支动脉硬化?
MRI三维动脉自旋标记（3dimensional-arterialspinlabeling，3D-ASL）在临床中被广泛用作非侵入性和可重复性的全脑灌注成像方法?近期Shinohara等对23例LSA型BAD患者进行3D-ASL和DWI检查，发现3D-ASL中交叉性小脑失联络（crossedcerebellardiaschisis，CCD）现象和DWI显示的梗死体积与神经损害严重程度密切相关?这些
发现使预测BAD神经损伤严重程度成为可能?
BAD的治疗
由于BAD往往具有渐进性和不稳定性，且发病时症状轻微，导致患者延迟就诊?日本的一项调查显示，BAD患者静脉rt-PA溶栓率只有2%?因此，研究rt-PA溶栓对BAD的治疗比较困难?Deguchi等在有8例溶栓的BAD患者小样本研究中发现6例有症状改善，其中4例在24h内症状再次发生恶化，但短期预后相对较好?
但Min-Gyu等研究发现rt-PA治疗并不能阻止BAD发生早期神经不能恶化?Caplan等认为，对于穿支动脉病变的患者，理论上具有内皮作用的药物效果明显如双嘧达莫?西洛他唑?Nakase等研究发现，急性期进行严格的西洛他唑抗血小板聚集治疗的患者END的发生率显著降低，且临床预后明显好于常规治疗组?Kimura等进行的一项前瞻性研究得出，除了使用他汀类药物和阿加曲班外，急性期使用西洛他唑与阿司匹林或氯吡格雷联合的抗血小板聚集治疗可有效预防BAD进展?
小结
BAD在临床上发病率较高，且急性期常出现症状的恶化，影响患者的功能预后?根据病理机制将其归于大血管病变还是小血管病变还存在许多争论?BAD的诊断多依靠影像学特点，HRMRI可以检测BAD相关载体动脉动脉硬化斑块，进一步明确BAD的诊断，为临床更好的治疗与预防提供可靠的指导?
来源：李云丹,苏志强.颅内分支动脉粥样硬化病的研究进展[J].卒中与神经疾病,,(3):-.
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