北京治疗白癜风最好的医院 http://m.39.net/disease/yldt/bjzkbdfyy/专栏主编：朱其义
医院神经内科主任医师，教授
世界卒中组织（WSO）成员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员,中华预防医学会卒中防控分会介入学组委员，医院学会介入神经病学分会委员，山东省医师协会神经介入分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会主任委员、脑血管病介入分会副主任委员、神经急救分会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会副主任委员、脑循环与代谢分会副主任委员，山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长，临沂市医学会脑血管病介入分会主任委员。
主要从事脑血管病防治，缺血性脑血管病介入治疗。参与多项国家大型临床研究，参加13部“中国指南/专家共识”的制定。年度国家脑防委优秀中青年专家。
医院神经内科
朱其义
琅琊珠玉·第12期
颈内动脉颈段（C1段）闭塞所致的急性缺血性卒中(AIS)，约占所有大血管闭塞性卒中的10~20%，其中颈内动脉C1段动脉粥样硬化性狭窄是主要原因。目前已证明血管内治疗这类AIS是安全有效的，与单纯药物治疗相比，患者良好功能预后的可能性更高。作者回顾性总结颈内动脉C1段动脉粥样硬化性闭塞所致的急性脑卒中，依据合并大血管闭塞情况分型，并推荐相应类型处理建议以供同道参考。
01
颈内动脉C1段动脉粥样硬化性闭塞所致AIS分型
颈内动脉C1段动脉粥样硬化性闭塞所致的AIS，病理基础是颈内动脉C1段动脉粥样硬化性狭窄，动脉粥样硬化斑块不稳定，局部形成血栓，或伴有狭窄局部血栓脱落到远端导致缺血性卒中发生。依据是否有血栓脱落和血栓脱落的部位可分为以下四种类型：Ⅰ型（单纯型）：单纯颈内动脉C1段动脉粥样硬化性狭窄闭塞或不全闭塞，不合并远端大血管闭塞，但有该病变所致的神经系统功能缺失症状，头颅CT灌注成像（CTP）有相应区域的低灌注或合并核心梗死;Ⅱ型（颈内动脉近远端闭塞型）:颈内动脉C1段动脉粥样硬化性狭窄闭塞或不全闭塞，合并颈内动脉远端栓塞；Ⅲ型（颈内-颅内动脉闭塞型）:颈内动脉C1段动脉粥样硬化性狭窄闭塞或不全闭塞，合并远端颅内其他大血管闭塞，如：大脑中动脉（M1、M2）栓塞或/和大脑前动脉（A1、A2）栓塞，少见合并后交通动脉栓塞；Ⅳ型（混合型）：颈内动脉C1段动脉粥样硬化性狭窄闭塞或不全闭塞，合并颈内动脉远端和大脑中动脉（M1、M2）或/和大脑前动脉（A1、A2）栓塞。各型模拟图见图1：
图1：各型模拟图
02
各型特点和处理建议
Ⅰ型（单纯型）：闭塞远端常常有新形成的血栓附着，闭塞开通后有导致血栓脱落的风险，增加手术难度，甚至出现新的脑组织损伤。典型病例如下。
病例1
患者，男性，58岁，言语不清伴左侧肢体无力7血栓由外院转入。
病史：有糖尿病病史。
神经内科查体：神志清，不全运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分:13分。
头颅CT平扫+CTA+CTP：提示右侧基底节区脑梗死，右侧颈内动脉血管塌陷变细，右侧半球较大低灌注区并少量核心梗死（图2）。
图2：A：CT平扫，B：CTA右侧颈内动脉管径细，C：RAPID-ASPECT评分
图3:RAPID灌注评估
手术过程：
镇静麻醉下快速脑血管造影（图4）：右侧颈内动脉C1段次全闭，远端显影较淡，右侧颈内动脉造影前交通开放，并供应对侧大脑前动脉，右侧后交通开放。在泥鳅导丝和5F多功能导管导引下，8F导引导管到达右侧颈总动脉远端，颈内动脉C1段远端放置5mmSpider保护伞，2.5mm×30mm、4mm×30mm扩张球囊7ATM分级扩张，造影见血管回缩，前向血流不满意，故在狭窄处释放7mm×50mmWallstand颈动脉支架，造影见无前向血流，回抽并推送导引导管，使用导引导管回收保护伞，见保护伞内大量血栓，再次造影见大脑中动脉M1闭塞，微导管Rebar18+mmSynchro2微导丝组合到达大脑中动脉M2段，造影见远端血管良好，6F中间导管跟进并越过大脑前动脉，Solitaire4mm×20mm取栓支架取栓2次配合中间导管抽吸，取出大块血栓，大脑中动脉造影见血栓清除，前向血流mTICI3级（图5）。观察20分钟，并术中X-perCT无出血征象结束手术。
图4：A：右侧颈内动脉C1段次全闭，B：左侧颈内动脉造影，C：后循环造影
图5：A：球囊扩张后无前向血流，B：大脑中动脉M1段闭塞，C：大脑中动脉取栓后，D：取栓后颈总动脉造影，E：术中取出的血栓
该例患者的大块血栓可能附着在闭塞远端，支架系统到位时脱落，支架释放后，保护伞网眼被小块血栓完全封堵，回收保护伞后大块血栓脱落致大脑中动脉M1段。因此，对于Ⅰ型闭塞术前应充分评估病变远端血栓情况，必要时实施近端保护等措施。
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