白癜风治疗方法 http://m.39.net/pf/a_6113618.html动脉硬化性闭塞症(ASO)是全身性疾患,发生在大、中动脉,涉及腹主动脉及其远侧主干动脉时,引起下肢慢性缺血。男性多见,发病年龄多在45岁以上,发生率有增高趋势。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。
病因和病理
病因尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等是高危因素。
发病机制主要有以下几种学说
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①内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。
②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。
③血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力,或某些特殊的解剖部位(如股动脉的内收肌管裂口处),可对动脉壁造成慢性机械性损伤。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块,中膜变性或钙化,腔内有继发血栓形成,最终使管腔狭窄,甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落,可造成远侧动脉栓塞。根据病变范围可分为三型:主-髂动脉型,主_髂-股动脉型,以及累及主-髂动脉及其远侧动脉的多节段型,部分病例可伴有腹主动脉瘤。患肢发生缺血性改变,严重时可引起肢端坏死。
临床表现
症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。早期症状为患肢冷感、苍白,进而出现间歇性跛行。病变局限在主髂动脉者,疼痛在臀、髖和股部,可伴有阳痿;累及股-腘动脉时,疼痛在小腿肌群。后期,患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛,肢体远端缺血性坏疽或溃疡。早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。患肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。
检查
鉴于本症为全身性疾病,应作详细检查,包括血脂测定,心、脑.肾、肺等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。下列检查有助于诊断及判断病情。
1.一般检查四肢和颈部动脉触诊及听诊,记录间歇性跛行时间与距离,对比测定双侧肢体对应部位皮温差异,肢体抬高试验(Burger试验)。
2.特殊检查
(1)超声多普勒:应用多普勒听诊器,根据动脉音的强弱判断血流强弱。超声多普勒血流仪记录动脉血流波形，正常呈三相波，波峰低平或呈直线状，表示动脉血流减少或已闭塞。对比同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压,如差异超过20~30mmHg,提示压力降低侧存在动脉阻塞性改变。计算踝/肱指数(ABI踝部动脉压与同侧肱动脉压比值),正常值0.9-1.3,0.9提示动脉缺血,0.4提示严重缺血。此检查还可显示管壁厚度、狭窄程度.有无附壁血栓及测定流速。
(2)X线平片与动脉造影:平片可见病变段动脉有不规则钙化影,而动脉造影、DSA、MRA与CTA等,能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以确定诊断，指导治疗。
诊断与分期年龄45岁,出现肢体慢性缺血的临床表现,均应考虑本病。结合前述检查的阳性结果,尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞,诊断即可确立。病情严重程度,可按Fontaine法分为四期。
I期:患肢无明显临床症状,或仅有麻木、发凉自觉症状,检查发现患肢皮肤温度较低,色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱;踝肱指数0.9。但是，患肢已有局限性动脉狭窄病变。
II期:以间歇性跛行为主要症状。根据最大间跛距离分为:IIa,m;IIb,m。患肢皮温降低、苍白更明显,可伴有皮肤干燥脱屑、趾(指)甲变形、小腿肌萎缩。足背和(或)胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较I期严重,肢体依靠侧支代偿而保持存活。
III期:以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且持续,夜间更甚,迫使病人辗转或屈膝护足而坐，或借助肢体下垂以求减轻疼痛。除I期所有症状加重外，趾(指)腹色泽暗红,可伴有肢体远侧水肿。动脉狭窄广泛、严重，侧支循环已不能代偿静息时的血供,组织濒临坏死。
IV期:症状继续加重,患肢除静息痛外,出现趾(指)端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽,出现发热，烦躁等全身毒血症状。病变动脉完全闭塞,踝/肱指数0.4。侧支循环所提供的血流已不能维持组织存活。本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狭窄、椎间盘脱出,坐骨神经痛,多发性神经炎及下肢骨关节疾病等引起的下肢疼痛或跛行外，尚应与下列动脉疾病作鉴别/p>
①血栓闭塞性脉管炎:多见于青壮年，主要为肢体中、小动脉的节段性闭塞,往往有游走性浅静脉炎病史,不常伴有冠心病、高血压,高脂血症与糖尿病。
②多发性大动脉炎:多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位,活动期常见红细胞沉降率增高及免疫检测异常。
③糖尿病足:与糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点,除了因糖尿病动脉硬化引起肢体缺血的临床表现外,由感觉神经病变引起肢体疼痛、冷热及振动感觉异常或丧失,运动神经病变引起足部肌无力.萎缩及足畸形,交感神经病变引起足部皮肤潮红、皮温升高与灼热痛。感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽,多见于趾腹、足跟及足的负重部位,溃疡常向深部组织(肌腱、骨骼)潜行发展。
治疗
1.非手术治疗主要目的为降低血脂,稳定动脉斑块,改善高凝状态,扩张血管与促进侧支循环。方法:控制体重、禁烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集及扩张血管药物.如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、前列腺素E1、妥拉苏林等。高压氧舱治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散,改善组织缺氧状况。出现继发血栓形成时,可先溶栓治疗,待进一步检查后决定后续治疗方案。
2.手术治疗目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。
(1)经皮腔内血管成形术(PTA):可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段.以适当压力使球囊膨胀,扩大病变管腔,恢复血流。结合支架的应用，可以提高远期通畅率。应用血管腔内治疗处理髂动脉的狭窄闭塞性病变,疗效肯定。目前也用于治疗股动脉及其远侧动脉单个甚至多处狹窄或闭塞,大部分病例可取得挽救肢体的近期效果，远期疗效尚待观察验证。
(2)内膜剥脱术;剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，主要适用于短段的髂-股动脉闭塞病变者。
(3)旁路转流术:采用自体静脉或人工血管,于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。主-髂动脉闭塞,可采用主-髂或股动脉旁路术。对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术，如腋-股动脉旁路术。如果患侧髂动脉闭塞,对侧髂动脉通畅时,可作双侧股动脉旁路术。股-腘动脉闭塞者,可用自体大隐静脉或人工血管作股-胭(胫)动脉旁路术，远端吻合口可以作在膝.上胭动脉、膝下胭动脉或胫、腓动脉，或在踝部胫前、后动脉，应根据动脉造影提供的依据作选择。施行旁路转流术时.应具备通畅的动脉流入道和流出道，吻合口应足够大，尽可能远离动脉粥样硬化病灶。局限的粥样硬化斑块，可先行内膜剥脱术,为完成吻合创造条件。
(4)腰交感神经节切除术:先施行腰交感神经阻滞试验，如阻滞后皮肤温度升高超过1~2°C者,提示痉挛因素超过闭塞因素,可考虑施行同侧2、3、4腰交感神经节和神经链切除术,解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果满意,适用于早期病例，或作为旁路转流术的辅助手术。
(5)大网膜移植术:动脉广泛性闭塞,不适宜作旁路转流术时,可试用带血管蒂大网膜,或整片取下大网膜后裁剪延长,将胃网膜右动、静脉分别与股动脉和大隐静脉作吻合,经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定,借建立侧支循环为缺血组织提供血运。
3.创面处理干性坏疽创面,应予消毒包扎,预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死界限明确者,或严重感染引起毒血症的,需作截肢(趾、指)术。合理选用抗生素。
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