北京治疗白癜风权威医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/xwdt/
重症下肢缺血（criticallimbischemia,CLI）严重威胁人类健康，是导致患者致残的主要原因之一。尽管目前针对下肢缺血的治疗方法很多，但都难以取得非常理想的结果，CLI的1年截肢率高达30％，死亡率可以达到25％，仍然是严重困扰临床医生和难以解决的临床实际问题。为什么CLI治疗方法很多，却难以得到理想的治疗结果？这主要与疾病本身的特点有关，也与当今医学发展的局限性有关。慢性下肢动脉硬化闭塞性病变外科治疗方法的选择，一直是一个有争议的话题：究竟是首选旁路手术还是腔内治疗？近年来，随着一些血管腔内治疗材料、器材的进步和腔内治疗技术的提高，很多闭塞性病变的腔内治疗都取得了满意的临床治疗效果。在一些多中心的临床研究中发现，许多慢性闭塞病变（TASCD级病变）的腔内治疗都取得了很好的成功和治疗效果。
??应当看到腔内治疗的进步，已经使得治疗指征明显放宽，从TASCⅠ到TASCⅡ的进步就足以说明腔内治疗这一微创治疗技术的进步。通常认为仅适合旁路手术的病例也可以采用腔内治疗，因此对于旁路手术存在的意义大家提出了各自看法：旁路手术用来干预什么状态的下肢动脉粥样硬化性闭塞症？有人提出终末期下肢动脉粥样硬化闭塞—经过反复多次腔内治疗的重症下肢缺血，症状无缓解或者持续加重，濒临截肢的下肢动脉粥样硬化闭塞。对于这一部分患者仍有强烈的保肢愿望，患者具有一定的承受度，积极的旁路血管重建是我们应当采取的治疗策略。
??选取年1月至年12月我院接诊的7例运用自体大隐静脉/人工血管旁路手术治疗终末期下肢动脉闭塞症患者。7例患者中男性6例，女1例；年龄67－87岁，平均年龄为(74.29±6.13)岁；病程为7个月－3年，平均病程为(1.57±0.42)年；7例患者均有静息痛和组织溃疡、坏死。术前全组测得踝肱指数(ABI)0－0.4，平均为0.15±0.11。在旁路手术前均采用了至少两次的腔内治疗手术，均植入支架。所有患者术前均行下肢动脉计算机体层摄影血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)以明确动脉狭窄或闭塞的程度以及流出道的情况。造影结果显示，本组病例均有下肢远端动脉(胫前、胫后、腓动脉)的节段性狭窄或闭塞，其中合并股、腘动脉狭窄或闭塞，闭塞程度均属于TASCD级（图1）。下列情况属旁路手术禁忌:彩色超声及血管造影均未显示流出道。远端吻合口部位的确定还需结合术中探查的结果。可作为远端流出道的标准是：1、可顺利注入肝素生理盐水或造影剂；2、动脉直径至少应为2mm以上。5例采用倒置的大隐静脉，2例采用人工血管。术中常规行全身肝素化，吻合完毕后行术中造影以证实吻合口是否通畅（图2）。
图1
图2：A自体大隐静脉；B股总动脉；C胫后动脉显露；D胫后动脉与移植血管端侧吻合E血管吻合完成；F缝合切口放置引流。
围手术期无患者死亡。术后旁路闭塞1例，发生于术后第10月，经药涂球囊治疗后未发生肢体进一步坏死。切口感染1例，经保守治疗缓解，但未发生血管移植物感染。7例旁路均通畅，临床表现为移植物搏动有力，肢体静息痛消失，皮肤温度、颜色较术前改善，溃疡趋于愈合。踝肱指数由术前0.15±0.11升为术后0.92±0.26，两者之间差异有显著性意义（P＜0.01）。
??目前的医学现状是，无论是腔内治疗还是旁路手术治疗，远期通畅率都会受到患者动脉硬化性疾病的发展、伴随疾病的影响、自身条件的限制、吻合口内膜增生性狭窄以及血液流变学等多因素影响，血管的通畅率不可能保持长期通畅，总会有平均20％－30％的再狭窄和闭塞的几率，这是不可抗拒的事实，但是救肢率往往高于通畅率。对于那些终末期下肢动脉闭塞症患者，对肢体挽救的意义要远远大于通畅率，积极旁路手术治疗可以实现90％甚至更高的救肢率，实现救肢也就达到了我们治疗的目的，在旁路血管再狭窄或闭塞的过程中侧支循环逐渐的建立和代偿，有利于保肢和改善患者生活质量，严格的随访是旁路血管闭塞的关键，术后2年内应至少每3－6个月了解患者的症状、体征变化，监测踝肱指数，每半年进行血管彩超检查，每年进行CT血管造影检查，及时发现问题，尽早通过腔内技术处理再狭窄病变。总之，旁路手术作为一种治疗方案本身并无对错之分，也没有好坏的差别，关键点在于病例的选择及治疗指征的把握。当然操作技术与技巧也是旁路手术的关键，但这需要实践来提升。
作者：刘凤恩 肖骏琦
专家简介
刘凤恩，现任江西省赣医院血管外科主任，省血管外科学组常委，主持省级科研课题3项，发表学术论文20余篇，参编专著2部。
推荐阅读
第六届郑州大学血管论坛+国际血管联盟（IUA）中国分部河南分会第一届高峰论坛
热点课件丨刘凤恩：自体大隐静脉旁路术治疗下肢动脉硬化闭塞症术后再狭窄
刘凤恩：19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性研究
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别
