在心脏大会心血管衰老与老年心血管病论坛上，医院刘蔚教授结合文献资料及其临床体会，与参会者分享老年外周动脉硬化闭塞症的诊治策略。
编辑
口十
刘教授从外周动脉疾病说起。外周动脉疾病的概念经过一系列变迁：
年ACC/AHA外周动脉疾病管理建议：指冠状动脉以外的动脉，包括颅内、内脏和四肢动脉
年中国老年四肢动脉粥样硬化性疾病诊治专家建议：指冠状动脉和颅内动脉以外的动脉
年ESC外周血管疾病诊断和治疗指南：指冠状动脉和主动脉以外的动脉，包括颈动脉和椎动脉的颅外段、内脏和四肢动脉
总之，外周动脉疾病包括动脉狭窄、闭塞及动脉瘤。
它的病理生理特点包括：动脉粥样硬化、退行性改变、增生性病变、动脉炎、原位血栓和血栓栓塞。
简要介绍了外周动脉疾病，刘教授切回正题，着重讲解下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）。
LEAD是中老年常见的临床综合征，许多流行病学研究对其患病率进行了调查，所采用的诊断方法包括间歇性跛行问卷表、踝肱指数（ABI）及脉搏波传导速度等无创方法。危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟、肾脏疾病、胆固醇等。
临床表现
动脉粥样硬化造成外周动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起肢体的间歇性跛行、皮温降低、疼痛，乃至发生溃疡或坏死。
下肢：
无症状型LEAD：部分患者无下肢局部缺血或跛行症状，但存在下肢运动功能受损的表现，如站立平衡能力减弱或步行速度减慢，步行距离缩短
间歇性跛行：“行走→疼痛→休息→缓解”的重复规律
肢体严重缺血：由于动脉闭塞引起慢性缺血性疼痛、溃疡、坏疽
急性肢体缺血：急性疼痛、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉
上肢：
最常见于左锁骨下动脉，无脉症
锁骨下动脉窃血症（上肢动脉缺血：疼痛、麻痹；椎基底动脉供血不足：运动失调、复视、晕厥、乏力、头晕、恶心、呕吐等）
症状明显患者仅占15%，从无症状到出现明显症状大多在2~5年
刘教授特别指出，由于78%的患者起病隐匿，易被忽视，早期治疗也就无从谈起。
诊断评估
至于如何早期诊断？刘教授继续讲解下肢动脉闭塞症的诊断评估。以下方法难易皆有，可结合具体临床条件针对实施：
ABI测定
趾肱指数（TBI）测定
超声
CTA
MRA
动脉血管造影
Fontain和Ruthrford关于下肢动脉硬化闭塞症的分级和分类
外周血管疾病的诊断流程
注：静息ABI为0.90以上，运动后1分钟ABI下降20%即可诊断LEAD
除了早期诊断，早期筛查也非常重要。尤其是以下高危患者：
50岁，糖尿病患者或存在其他动脉粥样硬化危险因素（吸烟，血脂异常，高血压，高同型半胱氨酸血症）
50~69岁具有吸烟史或糖尿病史者
≥70岁
腿部劳累症状（提示跛行）或缺血性静息痛或伤口不愈合
下肢动脉搏动异常
已知冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化
治疗原则
1.无症状LEAD：
治疗目标：控制危险因素、密切追随观察、综合抗动脉硬化治疗。
根据患者的危险因素针对性地予以戒烟、调脂、治疗糖尿病及高血压。无症状LEAD患者有指征性地应用抗血小板治疗方法，以降低发生心血管缺血事件的危险。
2.间歇性跛行LEAD：
治疗目标：缓解症状、提高运动能力。应首先考虑药物治疗及运动锻炼，对药物治疗无效的严重间歇性跛行患者可考虑血运重建治疗。
血管重建术的评估：
有明显的下肢功能受损而没有限制运动的其他疾病存在（如心绞痛、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病，或外科手术后的活动受限），血管重建能够改善患者症状。
下述患者可以选择血管内治疗或外科手术治疗：
（a）肢体锻炼联合药物治疗效果不佳
（b）已经接受了充分的控制危险因素及抗血小板治疗
（c）存在明显的功能障碍，不能完成正常工作
（d）病变解剖适于血管重建，危险性低，即刻与长期的成功率高
3.严重肢体缺血LEAD：
治疗目标：减轻缺血疼痛，治疗（神经）缺血性溃疡及并发症，保存肢体，提高生活质量，延长寿命。主要疗效指标是无截肢生存率。
立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。
对准备手术治疗CLI患者进行心血管危险因素评估。
有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗并应同时请皮肤科会诊。
有急性肢体缺血迹象且存在CLI高危因素（糖尿病、神经疾病、慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专家评估治疗。
4.急性肢体缺血LEAD：
治疗目标：阻止血栓蔓延和恶化性缺血。
需紧急进行处理，方法包括：血管内抗凝治疗和血运重建。必要时考虑截肢手术。
导管内抗凝治疗，标准的方法是静注普通肝素
立即评估ALI患者动脉闭塞的解剖部位和程度，对于可以挽救的肢体应立即急诊血管重建（介入或外科手术）治疗
不可挽救的肢体坏死不考虑血运重建，应评估血管闭塞的解剖部位或行血管内治疗
出现威胁生命的严重感染，不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死，应行踝部以上截肢手术
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