文献快报颅内动脉粥样硬化对急性椎基底动脉 [复制链接]

作者：罗岗

责任编辑：白雪

单位：首都医科医院

颅内动脉粥样硬化性疾病（IAD）所致的原位狭窄在血管内治疗中经常遇到，且后循环较前循环发生率更高。根据既往文献报道，急性椎基底动脉闭塞的预后与多个因素有关，包括初始神经缺损严重程度、发病到治疗时间、闭塞部位、侧支代偿程度、治疗方法和是否及时再通等，但是IAD还未被作为预后因素进行评价。本研究评价了IAD是否影响椎基底动脉闭塞后行血管内治疗患者的临床结局。

研究回顾性地纳入了2医院从年3月到年3月的连续性患者，纳入标准为：由椎动脉和/或基地动脉闭塞所致的急性缺血性卒中；发病到穿刺时间12小时内；支架取栓或动脉抽吸作为一线治疗。研究者提出了通过术中影像学定义IAD是否存在的几个步骤：1）血管造影确认颅内大动脉闭塞，排除不常见的动脉疾病，如夹层、Moyamoya病和血管炎；2）排除机械取栓后完全再通的单纯栓塞所致的闭塞；3）确定取栓后残余狭窄是否“有意义（significant）”：狭窄程度超过70%或中等程度狭窄但有再闭塞倾向或狭窄远端血流受损；4)再通后等10-20分钟复查造影，排除围手术期并发症，如血管损伤或痉挛等。

收集患者人口学、实验室检查、影像检查、时间间隔（比如发病到就诊时间、就诊到穿刺时间和穿刺到再通时间等）等信息。病变部位分为椎动脉颅内段、基底动脉近段、中段、远段。临床结局采用3个月的mRS，0-3分为预后良好，4-6分为预后差。采用Logistic二元回归，校正年龄、基线NIHSS、是否静脉溶栓、是否再通、发病到再通时间和侧支循环等，分析IAD是否为3个月预后不良的独立预测因子。

研究共纳入51例患者，其中合并IAD的患者19例(37.3%)，判断为栓塞机制者32例(62.7%)。两组基线数据大致相似，但IAD组房颤发生率更低(10.5%vs40.6%,P=0.)，病变更多的位于基底动脉中段(38.5%vs8.3%,p0.01)，静脉溶栓比例更低(21.1%vs62.5%,P=0.)。两组成功再通率相似(89.5%vs87.5%,P=1.)。IAD组手术时间显著较栓塞组长(96.42±46.03分钟vs61.16±31.84分钟;P=0.)，术中发生再闭塞更频繁(57.9%vs15.6%,P=0.),需要更多的补救治疗(68.4%vs18.8%,P0.)。IAD组3个月良好结局的比例较栓塞组低(26.3%vs56.2%,P=0.)，但死亡率(21.1%vs21.9%,P=1.)和各种出血并发症两组无显著差异。多因素logistic回归分析显示，IAD是临床预后差的独立危险因素。

研究者认为IAD影响临床结局的原因包括：1）闭塞部位多发生在基底动脉近段和中段，引起桥脑缺血而导致闭锁综合征等致命性的结局；2）IAD组由于存在更频繁的再闭塞，需要反复的取栓操作和更多的补救治疗，引起内皮损伤或血小板激活，且导致手术时间延长。研究的不足有：回顾性研究，可能存在患者选择偏倚；不同的补救治疗措施可能成为混杂因素；影像学的定义IAD的方法需要进一步验证。

本研究给我们的启示：合并原位颅内动脉粥样硬化疾病的急性后循环大动脉闭塞的患者即使接受了机械取栓预后可能仍然很差，探索这部分患者的最佳治疗或补救治疗方法是有意义的研究方向之一。未来研究中对IAD的定义可以参考本文中的方法，进行进一步的验证。

参考文献

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》一例椎动脉起始部重度狭窄支架置入治疗

》天坛周记

右大脑中动脉M1段极重度狭窄支架置入术后半年随访1例

》支架成形术治疗静脉窦狭窄2例

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》德才育人感恩天下动脉支架置入技术培训班B组结业

》曹亦宾｜基底动脉夹层所致进展性急性后循环缺血性卒中1例报告

》鄂亚*｜颈内动脉急性闭塞不同开通策略选择

》陈文伙｜急性颅内串联闭塞的急诊介入治疗

》MRCLEAN研究的长期随访,亚组研究和新方案

》前瞻性Trevo注册研究亚组分析：真实世界在6~24h时间窗内行ICA和/或MCA-M1段闭塞血管内治疗的应用情况

》帅杰｜颈动脉狭窄支架治疗的技巧探讨

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