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一文概括颈动脉粥样硬化MRI诊断的最新进展。
脑卒中有多种原因，其中很重要原因是颈动脉粥样硬化可导致管腔狭窄，继发斑块破裂和血栓形成，约18%-25%卒中或一过性脑缺血是由颈动脉粥样硬化引起。
在中国卒中学会第七届学术年会（CSATISC）上，来自医院的林江教授做了题为《颈动脉粥样硬化MRI诊断和进展》的精彩授课，让我们一睹为快吧。
图1：林江教授在授课（图源线上直播）
不同影像技术在颈动脉粥样硬化方面的应用
对于颈动脉粥样硬化，通过颈动脉超声、CT、MRI等影像学检查显示管腔狭窄、斑块特征和局部血流，可以对发生脑缺血的危险性做出评价，并指导下一步治疗。
其中MRI是颈动脉斑块显影金标准，其可以显示斑块内的多种危险因素，如斑块出血、脂质核、表面溃疡和炎症。与狭窄程度相比，颈动脉斑块特征与卒中的关系更密切。
磁共振血管成像MRA可以通过多种序列显示管腔，如TOF、BlackBlood（黑血）、SSFP（稳态自由进动）、增强CE-MRA（需对比剂，有一定过敏反应和肾毒性）。
3DTOFMRA是脑部检查最常用的非增强MRA技术，可以用于颈动脉显影，是最简单、最快速的方法，其特点是操作简单、图像质量稳定，但容易高估狭窄程度（如图2），且成像时间较长。
图2：磁共振与DSA对左侧颈动脉起始处狭窄程度的对比，可见磁共振高估了狭窄程度（图源林江教授授课PPT）
BlackBlood黑血技术（图3左）最近应用较多，它可以通过选择性抑制动脉血流信号，从而显示血管管腔轮廓，能同时评价管腔及管壁。3D黑血信噪比高，可以完成各种重建，但扫描时间较长。
SSFP是梯度回波序列（图3右），它可以完成多种脑血管的扫描，其中也包括颈动脉，它的特点是扫描时间短，高信噪比，但对磁场不均匀较敏感，背景信号较高。
图3：左图为黑血成像，右图为SSFP（图源林江教授授课PPT）
增强CE-MRA是明确颈动脉及颅内动脉管腔的最优检查，准确性高（如图4），需要时间也较短，它需要应用对比剂，所以会有一定过敏反应和肾毒性。
图4：3DCEMRA与DSA的成像对比（图源林江教授授课PPT）
颈动脉狭窄如何测量
测量颈动脉狭窄最常用的方法是——北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET），它提出的标准最为广泛接受。
NASCET标准中提出的狭窄程度百分比是指远端狭窄率（即狭窄段与远段相比，见图5），stenosisi：（C-D）/C×%。
图5：NASCET标准示意图（图源林江教授授课PPT）
斑块成分分析
斑块表面形态分表面光滑、不规则和溃疡斑块，其与脑卒中发生有密切相关性。
MRI显示的斑块成分与斑块病理学分型有密切的关系，如IV、V、VI型斑块，在MRI中可以看到有脂质或者坏死核的斑块，周围可覆盖纤维组织，可伴有钙化。另外，复杂的斑块会伴有表面缺损、出血、血栓，这些都可以在MRI中显示出来。
图6：美国心脏协会斑块分型与斑块MRI分型对比（来自林江教授授课PPT）
斑块MRI需要做多序列的成像，如T1WI、T2WI、TOF、增强T1WI、PDWI、MPRAGE、MATCH、SNAP等，建议应用3.0T、2D和/或3D、血流抑制、脂肪抑制以及颈动脉线圈（目前已普及），可提高局部的分辨率。
妥善组合MRI的多序列，可以有效地分析斑块的成分（如图7）。
图7：通过磁共振多序列的组合来分析斑块的成分（图源林江教授授课PPT）
不稳定斑块如何处理
目前不稳定的斑块越来越引起大家的重视，因为其增加了脑卒中的发生率。不稳定斑块包括：
1.薄的/破损纤维帽；2.大的脂质核；3.斑块内出血；4.斑块炎症和新生血管；5.管腔正性重构。
对于怀疑颈动脉有问题的患者，首选行颈动脉超声/TCD。
如存在重度狭窄（≥70%）或不稳定斑块，进一步行颈动脉斑块磁共振检查，同时行颅内磁共振检查明确有无颅内动脉重度狭窄。
若颅内动脉存在重度狭窄，建议完善颅内动脉管壁成像（图8为流程图），因为颈颅动脉可一体化成像。
动脉粥样硬化常累及多支动脉，颅内外动脉同时受累在脑卒中患者中很常见。
另外，有研究显示，颈动脉斑块负荷与颅内动脉狭窄相关。所以颈颅动脉一体化成像显示串联病变对临床大有帮助。
图8：缺血性脑血管病一级预防影像流程（图源林江教授授课PPT）
HR-MRI可以显示斑块形态、分布，与穿支血管的关系，有无正性重构，斑块远近端，同时，也能显示颅内动脉斑块强化、出血、脂质核及纤维帽。
斑块强化提示炎症与新生血管，与新近发生的卒中有明显相关性。在症状性患者颅内动脉斑块出血比例高于非症状性患者，所以对于症状性颅内动脉狭窄的患者，完善HR-MRI也是有必要的。
脂质核中脂质含量与预后的关系尚不明确，而纤维帽与新近发生的卒中的关系尚待研究。
HR-MRI可用于判断狭窄的原因，如为动脉粥样硬化，可表现为偏心管壁增厚，在血管炎中可表现为向心性环状管壁增厚，在Moyamoya病中主要表现为管腔狭窄，管壁增厚不明显，如为血管痉挛（RCVCS）则表现为环状管壁增厚，这属于可逆病变，如果是夹层或壁内血肿，一般表现为假腔形成。
总结：MRI是颈动脉斑块显影金标准，其可以显示斑块出血、脂质核、表面溃疡和炎症，与卒中的关系很密切，希望通过颈动脉粥样硬化MRI的检查提示可以对治疗有所帮助。
本文来源：医学界神经病学频道
本文整理：冰激凌
汇报专家：林江教授医院
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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