作者：医院血管外科主任刘昌伟教授
手术时机和指征
下肢动脉硬化闭塞症并非一种单独的疾病，而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现。因病人多合并有冠心病、高血压、糖尿病等，主要危及病人生命的是心脑血管疾病，因此是预示病人预后的重要佐证。据统计因动脉硬化引起间歇性跛行患者的5年死亡率可达50%，而重症下肢缺血（criticallimbischemia，CLI）患者则高达70%。因此，对于下肢动脉硬化闭塞症真正意义上的治疗不仅要重视技术的提高，更要重视全身伴随性疾病的诊治。不能单凭影像检查结果作为选择手术的依据，一定要根据病人的临床症状和全身情况综合考虑，选择合理的治疗措施。
间歇性跛行患者的治疗应当以药物治疗为首选，当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响时，可考虑血管重建（手术或腔内治疗）。Fontainem、lV期患者的治疗目标是缓解疼痛，治愈溃疡、感染，挽救肢体，提高病人生活质量和延长寿命。治疗指征的掌握上主要以血管重建为主，同时要注意全身合并症的处理。术前需要评估：①血管病变是否适合做血管重建手术；②病人是否合并有严重的心脑血管疾病和外科治疗禁忌证。对于合并严重心脑血管疾病的高危患者，因其生命预期并不乐观，一期截肢是一个合理的选择。但是多数病人难以接受，因此建议在可能需要一期截肢之前进行造影或CTA检查，明确有无血管重建的可能性。
总体来说，下肢动脉重建（手术或腔内治疗）的主要适应证应当是：①严重的间歇性跛行；②静息痛；③肢端缺血性溃疡和坏疽。
TASC分级与治疗方式的选择
TASC分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，对临床有重要的指导意义。为了在外科手术或腔内介入治疗两者间做出合理选择，TASC将主髂动脉硬化闭塞与股腘动脉硬化闭塞按病变形态分为4级：“A”级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗；“B”级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；“C”级病变通过手术重建有较好的效果，但对伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技术；“D”级病变则应当选择手术治疗。对于预期手术或腔内治疗相同的情况下，应当以腔内治疗为首选。循证医学资料证实，血管腔内治疗可减少并发症和围术期死亡率，创伤小，恢复快，还有再次手术的机会。但是TASC分级并不是指导治疗的唯一标准，在某些情况下，需要根据术者的经验和治疗条件进行选择。
血管成形术（PTA）对比一期支架植入
以往观点认为，支架植入仅适用于下肢PTA后出现夹层或弹性回缩。但随着支架产品的进步与更新，支架植入已经获得优于PTA的临床效果，特别是对于钙化严重、闭塞性病变和内膜下的PTA后，一期支架植入明显优于单纯PTA。有研究发现髂动脉PTA与支架植入两者结果相似，5年通畅率均可以达到80%以上。也有临床随机试验证实，股腘动脉支架植入较单纯PTA在1年内有更高的一期通畅率。
下肢动脉旁路术
有证据表明，自体静脉作为腹股沟下动脉的搭桥材料比人工血管有较高的通畅率，大隐静脉作为搭桥材料既可倒置也可原位，通畅率没有差别，但自体静脉存在取材有限的问题。而应用四氟乙烯（PTFE）材料的人工血管行股腘动脉（膝上）旁路术，适于自体静脉条件差或大隐静脉已经被取出的患者，一般采用PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近70%～80%，而膝下通畅率则只有30%～40%。当人工血管需要移植到膝下动脉时，有学者建议可以在其远端吻合口建立动静脉瘘以期提高通畅率。但随机试验表明，增加远端的动静脉瘘并不能提高通畅率，不推荐这种做法，而在膝下动脉或远端吻合使用静脉补片或袖口已经在一些病例中认为可行，尽管目前还缺少对照试验的证据。人工血管远端联合静脉构成复合旁路至膝下可使2年通畅率提高到50%以上，因此膝下动脉旁路术应当选择自体静脉或复合旁路术。
外科手术联合血管腔内治疗
广泛多节段动脉硬化闭塞症是造成CLI的主要原因。该病的传统治疗方法是主髂股腘动脉系列旁路术，虽然远期通畅率较高，但创伤较大，尤其对老年和高危患者可导致手术危险性增加。近年来，术中髂动脉支架联合股腘动脉旁路术的杂交技术已经得到越来越多的应用，成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段。这种腔内治疗联合外科手术的方法可避免系列旁路术需要开腹的巨大创伤，减少了手术并发症的发生率和死亡率，尤其为高危重症患者提供了治疗机遇。
腘动脉以下病变的治疗
腘动脉以下血管腔内治疗的指征主要是挽救肢体，利用特殊扩张球囊通过介入手段迅速重建下肢血流，为溃疡的愈合赢得时间，达到救肢的目的。根据笔者的经验和文献报道，膝下动脉成形术的技术成功率可达90%以上，尽管膝下动脉成形术的再狭窄率高，但是再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的形成，侧支循环也随之逐渐建立和代偿。同时，PTA失败并不影响随后的旁路手术。
发展前景
（1）微创动脉重建技术（如腔镜下主动脉重建或内镜下获取自体静脉）已经在一些国家开展。
（2）腔内技术与手外科术的联合应用实现了降低手术创伤的目的。
（3）半封闭式内膜切除术目前也正受到广泛
动脉硬化性闭塞症(ASO)是全身性疾患,发生在大、中动脉,涉及腹主动脉及其远侧主干动脉时,引起下肢慢性缺血。男性多见,发病年龄多在45岁以上,发生率有增高趋势。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。
病因和病理
病因尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等是高危因素。
发病机制主要有以下几种学说:
①内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。
②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。
③血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力,或某些特殊的解剖部位(如股动脉的内收肌管裂口处),可对动脉壁造成慢性机械性损伤。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块,中膜变性或钙化,腔内有继发血栓形成,最终使管腔狭窄,甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落,可造成远侧动脉栓塞。根据病变范围可分为三型:主-髂动脉型,主_髂-股动脉型,以及累及主-髂动脉及其远侧动脉的多节段型,部分病例可伴有腹主动脉瘤。患肢发生缺血性改变,严重时可引起肢端坏死。
临床表现
症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。早期症状为患肢冷感、苍白,进而出现间歇性跛行。病变局限在主髂动脉者,疼痛在臀、髖和股部,可伴有阳痿;累及股-腘动脉时,疼痛在小腿肌群。后期,患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛,肢体远端缺血性坏疽或溃疡。早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。患肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。
检查
鉴于本症为全身性疾病,应作详细检查,包括血脂测定,心、脑.肾、肺等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。下列检查有助于诊断及判断病情。
1.一般检查四肢和颈部动脉触诊及听诊,记录间歇性跛行时间与距离,对比测定双侧肢体对应部位皮温差异,肢体抬高试验(Burger试验)。
2.特殊检查
(1)超声多普勒:应用多普勒听诊器,根据动脉音的强弱判断血流强弱。超声多普勒血流仪记录动脉血流波形，正常呈三相波，波峰低平或呈直线状，表示动脉血流减少或已闭塞。对比同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压,如差异超过20~30mmHg,提示压力降低侧存在动脉阻塞性改变。计算踝/肱指数(ABI踝部动脉压与同侧肱动脉压比值),正常值0.9-1.3,0.9提示动脉缺血,0.4提示严重缺血。此检查还可显示管壁厚度、狭窄程度.有无附壁血栓及测定流速。
(2)X线平片与动脉造影:平片可见病变段动脉有不规则钙化影,而动脉造影、DSA、MRA与CTA等,能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以确定诊断，指导治疗。
诊断与分期年龄45岁,出现肢体慢性缺血的临床表现,均应考虑本病。结合前述检查的阳性结果,尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞,诊断即可确立。病情严重程度,可按Fontaine法分为四期。
I期:患肢无明显临床症状,或仅有麻木、发凉自觉症状,检查发现患肢皮肤温度较低,色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱;踝肱指数0.9。但是，患肢已有局限性动脉狭窄病变。
II期:以间歇性跛行为主要症状。根据最大间跛距离分为:IIa,m;IIb,m。患肢皮温降低、苍白更明显,可伴有皮肤干燥脱屑、趾(指)甲变形、小腿肌萎缩。足背和(或)胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较I期严重,肢体依靠侧支代偿而保持存活。
III期:以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且持续,夜间更甚,迫使病人辗转或屈膝护足而坐，或借助肢体下垂以求减轻疼痛。除I期所有症状加重外，趾(指)腹色泽暗红,可伴有肢体远侧水肿。动脉狭窄广泛、严重，侧支循环已不能代偿静息时的血供,组织濒临坏死。
IV期:症状继续加重,患肢除静息痛外,出现趾(指)端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽,出现发热，烦躁等全身毒血症状。病变动脉完全闭塞,踝/肱指数0.4。侧支循环所提供的血流已不能维持组织存活。本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狭窄、椎间盘脱出,坐骨神经痛,多发性神经炎及下肢骨关节疾病等引起的下肢疼痛或跛行外，尚应与下列动脉疾病作鉴别:
①血栓闭塞性脉管炎:多见于青壮年，主要为肢体中、小动脉的节段性闭塞,往往有游走性浅静脉炎病史,不常伴有冠心病、高血压,高脂血症与糖尿病。
②多发性大动脉炎:多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位,活动期常见红细胞沉降率增高及免疫检测异常。
③糖尿病足:与糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点,除了因糖尿病动脉硬化引起肢体缺血的临床表现外,由感觉神经病变引起肢体疼痛、冷热及振动感觉异常或丧失,运动神经病变引起足部肌无力.萎缩及足畸形,交感神经病变引起足部皮肤潮红、皮温升高与灼热痛。感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽,多见于趾腹、足跟及足的负重部位,溃疡常向深部组织(肌腱、骨骼)潜行发展。
治疗
1.非手术治疗主要目的为降低血脂,稳定动脉斑块,改善高凝状态,扩张血管与促进侧支循环。方法:控制体重、禁烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集及扩张血管药物.如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、前列腺素E1、妥拉苏林等。高压氧舱治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散,改善组织缺氧状况。出现继发血栓形成时,可先溶栓治疗,待进一步检查后决定后续治疗方案。
2.手术治疗目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。
(1)经皮腔内血管成形术(PTA):可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段.以适当压力使球囊膨胀,扩大病变管腔,恢复血流。结合支架的应用，可以提高远期通畅率。应用血管腔内治疗处理髂动脉的狭窄闭塞性病变,疗效肯定。目前也用于治疗股动脉及其远侧动脉单个甚至多处狹窄或闭塞,大部分病例可取得挽救肢体的近期效果，远期疗效尚待观察验证。
(2)内膜剥脱术;剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，主要适用于短段的髂-股动脉闭塞病变者。
(3)旁路转流术:采用自体静脉或人工血管,于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。主-髂动脉闭塞,可采用主-髂或股动脉旁路术。对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术，如腋-股动脉旁路术。如果患侧髂动脉闭塞,对侧髂动脉通畅时,可作双侧股动脉旁路术。股-腘动脉闭塞者,可用自体大隐静脉或人工血管作股-胭(胫)动脉旁路术，远端吻合口可以作在膝.上胭动脉、膝下胭动脉或胫、腓动脉，或在踝部胫前、后动脉，应根据动脉造影提供的依据作选择。施行旁路转流术时.应具备通畅的动脉流入道和流出道，吻合口应足够大，尽可能远离动脉粥样硬化病灶。局限的粥样硬化斑块，可先行内膜剥脱术,为完成吻合创造条件。
(4)腰交感神经节切除术:先施行腰交感神经阻滞试验，如阻滞后皮肤温度升高超过1~2°C者,提示痉挛因素超过闭塞因素,可考虑施行同侧2、3、4腰交感神经节和神经链切除术,解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果满意,适用于早期病例，或作为旁路转流术的辅助手术。
(5)大网膜移植术:动脉广泛性闭塞,不适宜作旁路转流术时,可试用带血管蒂大网膜,或整片取下大网膜后裁剪延长,将胃网膜右动、静脉分别与股动脉和大隐静脉作吻合,经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定,借建立侧支循环为缺血组织提供血运。
3.创面处理干性坏疽创面,应予消毒包扎,预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。组织坏死界限明确者,或严重感染引起毒血症的,需作截肢(趾、指)术。合理选用抗生素。
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